Name, Vorname	VwV/OE/Dez/Amt/

Antrag auf

Urlaub Freistellungstag für das Jahr (Beamte)

Dauer des beantragten Urlaubs (am / vom-bis)	Arbeitstage
Resturlaub zum Zeitpunkt der Antragstellung aus
Urlaubsanspruch
davon bereits genommen / bewilligt
verbleibender Urlaubsanspruch zum Zeitpunkt der Antragstellung
verbleibender Urlaubsanspruch nach Bewilligung
Urlaubsanschrift
Ich möchte meinen Freistellungstag nehmen am
Vertretung während des Urlaubs / Freistellungstages	gesehen

Datum:

Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers

Vorstehender Antrag / Vorstehende Anträge

wird / werden genehmigt.

Unterschrift Verwaltungsführung, OE-, Dez.-, Amts-Leitung

Vermerk zur Urlaubskartei

1. Eintragung

2. z.d.A.