Name, Vorname

101 - Abrechnung

- auf dem Dienstweg -

Antrag auf unbezahlte Arbeitsbefreiung für Arbeitnehmer (§ 45 SGB V)

Aufgrund der Erkrankung meines Sohnes/meiner Tochter ____________

(der/ die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat) konnte ich meine Arbeit in der Zeit vom _______ bis _________ nicht aufnehmen und beantrage daher unbezahlte Arbeitsbefreiung gem. § 45 SGB V.

Eine Kopie der ärztlichen Bescheinigung füge ich bei. Das Original lege ich meiner Krankenkasse vor.

Datum

Unterschrift

Vorstehender Antrag auf unbezahlte Arbeitsbefreiung wurde zur Kenntnis genommen.

Datum	Unterschrift AmtsL, DezL