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Antrag auf Sonderurlaub für Beamtinnen und Beamte (§ 9 / 9a Nds. SUrlVO)

Es wird Sonderurlaub aus folgendem Anlass beantragt:

Niederkunft der Ehefrau oder der Lebensgefährtin	1 Arbeitstag
Tod der Ehegattin oder des Ehegatten, der Lebensgefährtin oder des Lebensgefährten, eines Kindes oder Elternteils	2 Arbeitstage
Umzug aus dienstlichem oder betrieblichen Grund an einen anderen Ort	1 Arbeitstag
25-, 40- und 50-jähriges Dienstjubiläum	1 Arbeitstag
Schwere Erkrankung
einer / eines Angehörigen, soweit sie / er in demselben Haushalt lebt	1 Arbeitstag im Kalenderjahr
eines Kindes, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat (Die vorgesehene regelmäßige Höchstdauer von vier Tagen kann nach pflichtgemäßem Ermessen auch verlängert werden. Vgl. Gem. RdErl. d. MI. d. StK u. d. übr. Min. v. 02.03.2000 und Anschreiben des FD 101 an alle Dez., FD, OE vom 11.04.2000)	bis zu 4 Arbeitstage im Kalenderjahr
einer Betreuungsperson, wenn die / der Beamtin / Beamte deshalb die Betreuung ihres / seines Kindes, das das 8. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung dauernd pflegebedürftig ist, übernehmen muss.	bis zu 4 Arbeitstage im Kalenderjahr
Eine Freistellung erfolgt nur, soweit eine andere Person zur Pflege oder Betreuung nicht sofort zur Verfügung steht und die Ärztin / der Arzt in den Fällen der Buchstaben a) und b) die Notwendigkeit der Anwesenheit der / des Beamtin / Beamten zur vorläufigen Pflege bescheinigt.
Ärztliche Behandlung der Beamtin / des Beamten, wenn diese während der Arbeitszeit erfolgen muss	erforderliche nachgewiesene Abwesenheitszeit einschließlich erforderlicher Wegezeiten

Zeitraum des Sonderurlaubs:

am / vom bis

Datum

Unterschrift

Bitte zutreffenden Anlass ankreuzen Der Antrag geht an 101!

Vorstehender Antrag auf Sonderurlaub wird bewilligt.

Datum	Unterschrift AmtsL, DezL

Bearbeitungsvermerke:	1. Kartei

2. z.d.A.