Dienststelle	Ort, Datum

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An

101 – Personal- und Hauptamt

Fernbleiben vom Dienst / von der Arbeit

Name	Vorname

ist dem Dienst / der Arbeit ab ferngeblieben.

Begründung (nach Angaben der / des Bediensteten)

Dienst-/Arbeitsunfähigkeit durch	Erkrankung

Dienst- / Arbeitsunfall

sonstiger Unfall

sonstige Körperverletzung

Reha / Kur

Sonstige Mitteilungen der Dienststelle:

Anlage:

Unterschrift